Ditado para fisioterapeutas: os registos clínicos feitos entre um doente e o seguinte

O que o fisioterapeuta escreve todos os dias

Quanto mais perto da sessão fazes o registo, mais fiel ele fica.

• Avaliação inicial: história clínica, testes, goniometria, força muscular, escala da dor.
• Registo de cada sessão: o que foi feito, como o doente respondeu, o que muda a seguir.
• Plano de intervenção: objectivos a curto e longo prazo, técnicas e frequência.
• Relatórios para o médico, a seguradora ou o subsistema de saúde.
• Mensagens aos doentes sobre exercícios em casa e remarcações.

Um SOAP que se diz num minuto

O formato SOAP ajuda porque sabes sempre o que vem a seguir. Diz cada letra como um parágrafo:

1. S (subjectivo): "Doente refere dor 4 em 10 no ombro direito ao elevar o braço, melhor que na sessão anterior."
2. O (objectivo): "Flexão do ombro 140 graus, abdução 120 graus, força grau 4 nos rotadores externos."
3. A (avaliação): "Ganho de amplitude, ainda com dor no arco final."
4. P (plano): "Manter exercício terapêutico, progredir carga, reavaliar dentro de duas semanas."
5. Entre cada parte, diz novo parágrafo e o texto muda de parágrafo, separando os blocos.

Como escolher uma ferramenta de ditado

• Onde corre: o software clínico é web, de computador ou de telemóvel? A ferramenta tem de escrever nele.
• Se entende português europeu: "goniometria", "cinesiterapia" e os nomes dos testes têm de sair certos.
• Como trata os dados: o áudio fica guardado? O texto fica num servidor? Cumpre o RGPD?
• Escribas de IA que ouvem a sessão inteira e montam a nota são outra categoria: úteis, mas gravam a conversa com o doente, o que pede consentimento.

Onde o ditado por voz entra

O usarvoz escreve o que tu dizes, não grava a sessão com o doente. Ditas o registo no intervalo, em um ou dois minutos. O áudio é apagado depois da transcrição e o texto não fica no nosso servidor, a menos que actives o "histórico".

1. Se o software clínico abre no navegador, instala a extensão do usarvoz no Chrome. Clica no campo do registo e carrega em Alt+Shift+V.
2. Na página da conta (/conta.html), junta ao dicionário os termos que mais usas: nomes de testes, técnicas, siglas, apelidos de médicos. Cabem até 500.
3. Usa o modo Notas para sair um tópico por frase, ou o modo normal para texto corrido.
4. Longe do computador, usa a bolha no Android ou a sessão de ditado no iPhone, dentro da app clínica ou numa nota.
5. Revê antes de gravar: o registo continua a ser da tua responsabilidade.

Perguntas frequentes