Ditado para terapeutas ocupacionais: avaliação e evolução por voz

Os documentos que mais pesam

A evolução é o melhor ponto de partida para ditar: é repetitiva na estrutura e curta. Quem dita a evolução logo após a sessão, ainda com o caso na cabeça, deixa de acumular registros para o fim do dia.

• Avaliação inicial: queixa, história ocupacional, desempenho nas atividades de vida diária (AVDs), escalas aplicadas e objetivos.
• Evolução de sessão: o que foi trabalhado, como o paciente respondeu, o que muda no plano. Curta, mas todos os dias.
• Relatório: para escola, médico, perícia ou convênio, com linguagem que um leigo entenda.
• Orientações à família: o texto que vai por WhatsApp ou email depois da sessão.

Como ditar um registro clínico bem

1. Tenha um roteiro fixo. Por exemplo, para evolução: objetivo da sessão, atividades, resposta do paciente, conduta. Fale na mesma ordem sempre.
2. Fale como fala: o usarvoz pontua sozinho; se disser a pontuação, respeita-a. Diga novo parágrafo e o texto muda de parágrafo entre blocos.
3. Use o nome completo das escalas e testes na primeira vez, ou coloque as siglas no dicionário.
4. Revise no teclado. Ditado é rascunho rápido; a revisão de um minuto pega um termo trocado.
5. Não dite dados que identificam o paciente quando houver outras pessoas por perto. Fale baixo ou escreva o nome depois.

O que olhar numa ferramenta de ditado

• Onde funciona: no sistema de prontuário que você usa (muitos são sites no navegador), no celular, no email.
• Português de verdade: termos como "preensão", "propriocepção", "integração sensorial" precisam sair certos. Um dicionário de termos ajuda muito.
• Dados sensíveis: o que acontece com o áudio e com o texto. Dado de saúde é dado sensível na LGPD e no RGPD.
• Alternativas honestas: o ditado do sistema (Gboard, iPhone, Windows) é grátis e funciona bem para frases curtas. Ferramentas pagas fazem sentido quando você dita muito e quer pontuação automática, limpeza dos "hum" e termos certos.

Onde o ditado por voz entra, com o usarvoz

Se o seu prontuário é um sistema web, a extensão do usarvoz para Chrome coloca um botão de microfone dentro do campo de evolução. O áudio é apagado depois da transcrição, o texto não fica guardado no nosso servidor (a menos que você ligue o "histórico", desligado por padrão) e nada é usado para treino.

1. Instale a extensão no Chrome e entre com o seu email (código de 6 dígitos, sem senha).
2. Em /conta.html, abra o dicionário e adicione os termos do seu dia: nomes de escalas, testes e técnicas que você usa.
3. No popup da extensão, deixe o modo simples para prontuário, ou Email para relatórios que vão por email.
4. Clique no campo de evolução do sistema, aperte Alt+Shift+V e fale seguindo o seu roteiro. Aperte de novo para parar.
5. No celular, entre sessões, use a bolha (Android) ou o teclado (iPhone) para mandar orientações à família.

Para pacientes com limitação motora nos membros superiores, o mesmo fluxo serve como adaptação: a bolha do Android funciona por cima do teclado que a pessoa já usa.

Perguntas frequentes